- CARDIOCHIRURGIA a TORINO

 

Perchè la Cardiochirurgia mini-invasiva

 

A differenza che in altre Chirurgie, in Cardiochirurgia la mininvasività ha fatto più difficoltà a prendere piede tra i Cardiochirurghi. Molti Cardiochirurghi pensano ancora che la Cardiochirurgia mininvasiva sia fatta solo per un fattore estetico. In realtà è dimostrato  che con la miniinvasività:

1) si ha una riduzione significativa delle trasfusioni di sangue: ricordo il recente lavoro (Blood trasfusion in cardiac surgery does increase the risk of 5-year mortality: result from a contemporary series of 1714 propensity-matched patients. Shaw RE et al, Transfusion. 2014 Apr;54(4):1106-13) in cui a maggiori trasfusioni di sangue corrisponde una riduzione di sopravvivenza a 5 anni dall'intervento cardiochirurgico.

2) Si ha una riduzione dei tempi di degenza in Terapia Intensiva.

3) Nella mia esperienza solo un ridotto incremento dei tempi di clampaggio aortico e di circolazione extracorporea.

4) Una riduzione significativa delle infezioni e delle deiescenze sternali (che ovviamente scompaiono nell'accesso minitoracotomico).

5) Una riduzione della mortalità operatoria.

6) Nella mia esperienza un'identica possibilità di effettuare una plastica della valvola mitrale rispetto all'accesso sternotomico, con uguali risultati a distanza.

Per questo motivo ormai eseguo (a Torino dove opero) oltre il 95% degli interventi sulle valvole cardiache (che non necessitano di contemporaneo bypass aorto-coronarico) con tecniche miniinvasive: in minitoracotomia per l'accesso alle valvole mitralica,  tricuspidale, aortica ed agli atri (difetti interatriali, tumori cardiaci), od in ministernotomia (accesso alla valvola aortica e per la chirurgia dell'aorta ascendente).

CHIRURGIA VALVOLARE CARDIACA TRADIZIONALE E TRATTAMENTO MINIINVASIVO

 

                        

 

 

 

CORSO DI FORMAZIONE MANAGERIALE

PER L'ESERCIZIO DELLE FUNZIONI

DI DIREZIONE DI STRUTTURA COMPLESSA

 

edizione 2

08 maggio 2014 - 30 ottobre 2014

 

 

CHIRURGIA VALVOLARE CARDIACA TRADIZIONALE E TRATTAMENTO MINIINVASIVO: ANALISI ORGANIZZATIVO GESTIONALE E VALUTAZIONE ECONOMICA DELLE DUE METODICHE, POSSIBILITA’ DI SVILUPPO (GESTIONE RISORSE UMANE) 

 

 

 

 

 

 

 

                                              RICCARDO CASABONA

                              DIRETTORE S.C. CARDIOCHIRURGIA

                                            A.O. ORDINE MAURIZIANO

 

 

Torino, 06 novembre 2014

 

 

INDICE

 

1) Capitolo 1 -   Introduzione                                     pag. 3

2) Capitolo 2 - Materiali e metodi:                          

      2.1. Analisi e pianificazione delle procedure       pag. 7                   

      2.2. Valutazione e verifica  clinica della

             procedura mini-invasiva (confronto risultati

             clinici tra le due procedure)                           pag. 10

3) Capitolo 3 - Impatto organizzativo ed  economico:               

     3.1. Minitoracotomia per accesso mitrale             pag. 18

     3.2. Ministernotomia per accesso all’aorta           pag. 10

5) Capito 4 - Conclusioni                                           pag. 22

6) Bibliografia                                                            pag. 26

 

 

 

 

 CAPITOLO 1

INTRODUZIONE

 

In tutti i rami della Chirurgia c’è stato un diffondersi negli ultimi 20 anni delle tecniche miniinvasive.

In Cardiochirurgia questa diffusione è iniziata più recentemente, e ancora oggi molti Centri non applicano tecniche miniinvasive, e molti cardiochirurghi preferiscono ancora il tradizionale accesso per sternotomia totale nella chirurgia valvolare che, apparentemente, da maggior sicurezza e maggior visibilità: vecchio detto “grande taglio grande chirurgo”.

Questa affermazione è stata per quasi un secolo una delle regole dello sviluppo della chirurgia, sottolineando come l'ampiezza del campo operatorio potesse consentire al chirurgo una migliore esposizione dell'organo malato e quindi una procedura più rapida ed accurata.

Negli ultimi decenni questo concetto è stato sovvertito dall'introduzione dell'endoscopia in quasi tutte le branche chirurgiche ed è subito apparso evidente come la diminuzione dell'invasività dell'approccio chirurgico non limitasse l'accuratezza della procedura, ma consentisse al paziente un recupero fisico più rapido, diminuendo l'incidenza di complicanze.

In cardiochirurgia questo processo si è manifestato più lentamente sia per la complessità degli interventi sia per la necessità di utilizzare la circolazione extracorporea. L'apertura completa del torace (sternotomia longitudinale totale) consente infatti di avere accesso simultaneamente a tutte le strutture cardiache, di dominarne eventuali emorragie e di eseguire agevolmente (sotto il controllo diretto della vista e con strumenti chirurgici tradizionali) il trattamento della patologia cardiaca più indicato.

Da alcuni anni è in atto in cardiochirurgia un processo di modernizzazione degli interventi orientato verso la miniinvasività, che garantisca risultati sovrapponibili alle tecniche tradizionali diminuendo le complicanze legate all'invasività dell'approccio (sanguinamento, dolore, inestetismi, complicanze a distanza nella guarigione della componente ossea del torace).

 

Peraltro le tecniche miniinvasive attraggono molto i pazienti anche in Cardiochirurgia e il rischio in futuro che tendano a rivolgersi sempre più verso quei Centri e quei chirurghi che le applicano è reale.

Verso la fine del 2008 io ho deciso di iniziare un programma di Cardiochirurgia valvolare mini-invasiva nel mio Centro. Ho inviato i miei tre chirurghi più anziani in Centri dove si effettuava questa tecnica sperando di entusiasmarli (come peraltro ero già io). 

A dicembre 2008 ho iniziato ad effettuare i primi casi di chirurgia mitralica ed aortica in mini accesso.

Io non mi sono fermato dinnanzi alle prime difficoltà mentre i miei collaboratori si sono subito fermati preferendo l’accesso sternotomico totale, come peraltro è successo in molti Centri e descritto in letteratura (1).

Essendo vissuto, prima della mia esperienza come Direttore al Mauriziano, per 18 anni in un Centro Cardiochirurgico importante (esperienza all’inizio entusiasmante per un giovane 26 enne) che poi è stato rovinato da guerre interne tra chirurghi, con anche conseguenti problemi legali, ho sempre cercato di non imporre le mie idee ma di convincere i miei collaboratori della loro bontà. Peraltro un insegnamento che mi è sempre piaciuto molto nei corsi di management che ho fatto, è che il Primario (termine che non mi è mai piaciuto, e sono stato felice che sia stato sostituito da quello di Direttore) non deve essere la punta di una piramide, il primo, il migliore, colui che fa cadere dall’alto la sua scienza, ma un puntino (non il centro!) nel cerchio che deve coordinare un gruppo con cui è paritario.

Sicuramente i chirurghi più giovani mi hanno seguito con entusiasmo nell’inizio di questa esperienza miniinvasiva, non così quelli esperti, quanto meno non in tutte le tecniche mini-invasive.

Dopo quasi 6 anni credo di aver fatto una considerevole esperienza nel campo (sono andato anche in altri centri a fare da proctor) e credo che i vantaggi di questa tecnica per i pazienti siano importanti. Abbiamo anche pubblicato dei lavori sull’argomento.

Nonostante questo però i chirurghi più esperti continuano a non seguirmi, nonostante che io sia disposto ad aiutarli.

Questo lavoro ha lo scopo di tirare le somme sull’attività clinica svolta e sui risultati in termini di mortalità e morbilità confrontando le due tecniche (per confermare i dati positivi della letteratura, a cui spesso qualcuno non crede), e inoltre, confrontando i costi del materiale e il consumo di emoderivati,  valutare se è economicamente sostenibile una eventuale estensione della mini-invasività.

Prevedo poi di presentare questi dati ai miei collaboratori cercando di convincerli della convenienza anche per loro, dell’estensione della tecnica.

Io fra 2 anni potrò andare in pensione, e sarebbe un peccato che il Mauriziano rimanesse indietro in questa tecnica che diventerà in futuro predominante in Cardiochirurgia.

 

 

 

CAPITOLO 2

MATERIALI E METODI

 

1.1 ANALISI E PIANIFICAZIONE DELLE PROCEDURE

 

I chirurghi che propagandano la Chirurgia mini-invasiva insistono sull’importanza di avere personale infermieristico, anestesiologico e chirurgico dedicato. Inoltre consigliano di iniziare con casi semplici (2).

Nel mio Centro il personale di sala operatoria e gli anestesisti sono in comune con la Chirurgia Vascolare e noi abbiamo a disposizione solo una sala operatoria dalle 7 alle 21 di tutti i giorni lavorativi, più un equipe reperibile di notte ed nei festivi, in comune con i Chirurghi Vascolari.

Pretendere di avere personale anestesiologico ed infermieristico dedicato per la chirurgia mini-invasiva era impossibile.

L’unico modo per fare esperienza era quella di operare con una certa frequenza con questa tecnica, almeno una volta a settimana.

Però è anche vero che io opero prevalentemente i pazienti che vedo direttamente io: per avere collaboratori chirurghi sereni e soddisfatti devono operare tutti (come primi operatori, certamente valutando le difficoltà dei casi in rapporto all’esperienza dei chirurghi), per cui io non ho voluto sottrarre ai miei collaboratori interventi (magari più facili) per fare più rapidamente esperienza nella mini-invasiva, per timore di creare malumori e insoddisfazioni (ricordo sempre il primo centro dove ho lavorato, rovinatosi per le guerre interne, e che molti  Centri cardiochirurgici italiani hanno problemi tra il personale medico) ed ho deciso di non pensare ai casi più favorevoli, sottoponendo tutti i pazienti che afferivano a me con patologia valvolare passibili di  tecniche miniinvasive, senza togliere “lavoro” ai miei chirurghi.

Abbiamo dovuto comprare una colonna video per toracoscopia, ed un set di ferri chirurgici appropriati per la chirurgia miniinvasiva, oltre a materiale monouso dedicato.

 

Le tecniche mininvasive per la cardiochirurgia valvolare che abbiamo applicato sono:

 

1)   accesso minitoracotomico dx (IV spazio int.) per plastica o sostituzione della valvola mitralica, plastica della valvola tricuspide, accesso agli atri dx e sx (DSA, Mixomi, ecc): è quello che si differenzia di più dalla cardiochirurgia tradizionale.

2)   Accesso minitoracotomico dx (II o III spazio int.) per la sostituzione e plastica della valvola aortica, momentaneamente sospeso, perché necessita attualmente di uno screening importante dei pazienti.

3)   Ministernotomia a J al III spazio Int.  per accesso alla valvola aortica  e all’aorta ascendente (sostituzioni aorta scendente, sostituzioni valvolari, intervento di Bentall o David). Sicuramente tecnica più simile alla tradizionale.

All’inizio questa attività è stata vista dal personale infermieristico come una complicazione ed una difficoltà maggiore, anche perché gli infermieri strumentisti,  i più interessati dai cambiamenti, essendo in 6, e cambiando continuamente, non riuscivano ad avere continuità. Ma nel giro di poco tempo ha preso il sopravvento il lavoro d’equipe, la consapevolezza di fare una chirurgia più moderna, e c’è stato un effetto positivo di motivazione e crescita culturale, che ha interessato anche gli anestesisti e i chirurghi giovani che mi aiutavano.

Rapidamente questa chirurgia è diventata routine e tutti hanno appreso i protocolli specifici.

L’unica procedura che ha richiesto per lungo tempo la presenza di uno specialist è stato l’uso dell’endoclamp aortico, tecnica che consente di non clampare direttamente l’aorta con un clamp flessibile dedicato (Cygnet) che noi usiamo abitualmente, ma di clamparla dall’interno per via femorale. Questa tecnica l’abbiamo usata prevalentemente nei reinterventi, e non frequentemente (anche per i costi elevati), per cui è stata di più difficile acquisizione.

 

1.2. VALUTAZIONE E VERIFICA CLINICA DELLA PROCEDURA MINI-INVASIVA (confronto dei risultati clinici tra le due procedure)

 

Ho deciso di prendere in considerazione per questa tesi prevalentemente la minitoracotomia destra per accesso alla mitrale (con eventuale associazione di intervento sulla valvola tricuspide) perché è quello che si differenzia di più dalla chirurgia per sternotomia, facendo poi solo un accenno alla ministernotomia per l’accesso all’aorta.

 

MINITORACOTMIA PER ACCESSO ALLA MITARALE E ALLA TRICUSPIDE:

Ho prima confrontato i risultati clinici in termini di mortalità e morbilità ospedaliera;  poi ho confrontato la fattibilità della plastica della valvola mitrale nei pazienti in mini-toracotomia, sia come percentuale di plasticabilità, che recidive a distanza; infine ho confrontato il follow-up delle sostituzioni della valvola mitrale (3) (4).

 

a) confronto dei risultati clinici in termini di mortalità e morbilità e follow-up tra i pazienti operati di VM e VT con mini-toracotomia e tecnica tradizionale (esperienza mono-chirurgica).

Sono stati presi in considerazioni tutti i casi di valvulopatia mitralica isolata (con eventuale intervento associato sulla tricuspide), al primo intervento, sottoposti da me a minitoracotomia dal 2011 al luglio 2014 (scartando gli interventi dal 2009  e del 2010, considerata come fase iniziale), per un totale di 109 casi consecutivi. Per il gruppo sternotomia ho preso in considerazione 109 casi consecutivi, con caratteristiche analoghe,  eseguiti dal 2005 al 2014, sempre solo da me.

Il gruppo delle minitoracotomie eseguite tra 2011 e 2014 (luglio) era il 93,2% del totale degli interventi eseguiti da me su mitrale (nel 6,8% dei casi non è stato possibile eseguire minitoracotomia per problemi clinici (aderenze) o tecnici).

Statisticamente ho usato tTest, test esatto di Fisher. Segno i p quando inferiori a 0,20, in rosso quelli statisticamente significativi:

 

 

Minitoraco 109

Sternotomia 109

 

Sost. Valvola m.

35

44

N.S.

Plastica VM

74

65

N.S.

Plastica VT

17

22

N.S.

Euroscore log

5,9%

7,9%

 

Clamp. aortico

64+-20 min

47+-19 min

p<0,0001

CEC

93+-28 min

69+-26 min

P<0,0001

Prepar.anestesiol

72+-22 min

60+-22 min

P<0,0001

Durata int.

181+-31 min

187+-64 min

N.S.

Ore intubaz.

14+-8

16+-21

N.S. 

Degenza T.I.

1,5+-0,85 gg

1,92 +-2,2 gg

p=0,0644

Degenza Rep.

9,8 +-9 gg

mediana 8

8,6 +-3,6

mediana 8

p=0,0278

HB preop.

13,5

14,4

 

Sanguinamento

483+-358 cc

mediana 350

535+-344 cc

mediana 450

N.S.

 

Paz.  trasfusi

24 (22%)

48 (44%)

P=0,00055

Sacche trasfuse a paziente

0,68+-1,34

1,19+-1,73

P=0,0158

 

Dalla tabella si può notare un tempo di clampaggio aortico e di CEC più lungo, tempi di occupazione sala simili, un tempo ridotto di permanenza in T.I. (al limite del significativo), permanenza in reparto più lunga (questo legato in buona parte ad una paziente che è stata ricoverata diversi mesi per un problema di chirurgia generale).

Pur entrati con un’emoglobina più bassa, il gruppo minitoracotomie ha avuto meno pazienti trasfusi con sangue, e meno sacche trasfuse.

 

COMPLICANZE

 

FA

22

22

N.S.

IMA periop

1

1

N.S.

PNX

8

3

N.S.

Diastasi sternale

0

2

N.S.

Infezioni magg.

0

0

 

Decessi

0

4 (3,7%)

p=0,1216

 

Nelle complicanze non ci sono differenze significative, però i PNX sono stati di piùnelle minitoracotomie anche se negli ultimi 57 casi di minitoracotomia c’è stato un solo PNX (perché abbiamo modificato la tecnica chirurgica di apertura del torace); la mortalità si avvicina alla significatività a vantaggio delle minitoracotomie, però bisogna anche considerare che l’Euroscore logistico atteso era più alto nelle sternotomie.

In conclusione possiamo dire che nonostante un incremento dei tempi di clampaggio e di CEC di circa un terzo (risultati statisticamente significativi, ma con tempi assolutamente accettabili: 17 min in più mediamente per il clampaggio aortico e 23 minuti in più per la CEC) , l’unica differenza molto importante è sulla  riduzione del numero di pazienti trasfusi e sul numero di  trasfusioni di sangue nel gruppo delle minitoracotomie; ricordo che secondo recente letteratura l’incremento delle trasfusioni di sangue porta ad una riduzione di sopravvivenza a distanza (5).

 

b)-confronto sulla fattibilità della plastica della valvola mitrale nei pazienti in mini-toracotomia, sia come percentuale di plasticabilità, che recidive a distanza, sempre tra due gruppi mono-chirurgo.

Una delle critiche che vengono fatte dagli scettici alla chirurgia miniinvasiva della mitrale è il rischio di effettuare meno plastiche della valvola mitrale, e che i risultati a distanza della plastica della valvola mitrale in minitoracotomia siano inferiori alla sternotomia.

Ho confrontato un gruppo di 101 plastiche della mitrale eseguite in minitoracotomia (2009-2014), con un gruppo analogo di 101 pazienti eseguiti in sternotomia (2002-2014). Sono andato a vedere le indicazioni alla chirurgia nelle insufficienze mitraliche nei due  gruppi  (minitoracotomia e sternotomia):  la plastica mitralica veniva eseguita con successo nell’85% dei pazienti con insufficienza mitralica in sternotomia (il restante 15% veniva sostituita la mitrale con protesi); nei pazienti in minitoracotomia la plastica della mitrale veniva eseguita nel 91% dei pazienti (dunque nessuna differenza).

Sono poi andato a controllare i risultati a distanza (nel primo anno dopo l’intervento) di queste plastiche mitraliche nei due gruppi:

ci sono state 6 reinterventi con sostituzione valvolare mitralica (5,9%) nelle minitoracotomie, e 4 reinterventi nelle sternotomie (4%), differenza statisticamente irrilevante.

 

Plastiche VM

Minitoracotomia

101 paz.

Sternotomia

101 paz.

 

Plasticabilità

91%

85%

N.S.

SVM per ReIM

6 (5,9%)

4 (4%)

N.S.

 

 

c) confronto follow-up delle sostituzioni della valvola mitrale:

Ho poi confrontato il follow-up  delle 61 sostituzioni valvolari mitraliche eseguite in minitoracotomia (primo intervento, 2009-2014), con 61 analoghe eseguite in sternotomia (2002-2014).

Nel gruppo delle minitoracotomie ci sono stati 4 reinterventi per distacco di protesi (6,6%), contro 1 reintervento nel gruppo sternotomia: ancora nessuna differenza statisticamente significativa.

 

 

 

SVM

Minitoracotmia

61 paz.

Sternotomia

61 paz.

 

Reint per

distacco

4 (6,6%)

1 (1,6%)

N.S.

 

 

Possiamo dire che anche i risultati a distanza sono sovrapponibili nelle due metodiche.

 

 

MINISTERNOTOMIA E MINITORACOTOMIA PER ACCESSO ALLA VALVOLA AORTICA

La chirurgia miniinvasiva della valvola aortica è molto più simile alla tecnica tradizionale (infatti 2 dei miei 8 collaboratori la effettuano regolarmente). Per questo motivo sarò più breve nella descrizione. Però anche qui ci sono delle resistenze da parte di molti ad estendere la metodica miniinvasiva, convinti che non abbia reali vantaggi (6).

Ho preso in considerazione 155 pazienti operati di sostituzione della valvola aortica in minitoracotomia (54 pazienti) od in ministernotomia (101 pazienti, di cui 15 con associata sostituzione dell’aorta ascendente) e li ho paragonati a 155 pazienti eseguiti, sempre da me, in sternotomia (solo sostituzioni valvolari aortiche). La mortalità nei due gruppi è stata simile.

 

 

 

 

 

 

Ministernotomia

Sternotomia

 

CEC

75+-19

67+-21

P=0,0025

Clamp

52+-14

50+-17

N.S.

Intubaz.

12+-7

14+-12

P=0,1335

Deg. T.I.

1,6+-1,5

1,8+-1,2

N.S.

Sanginam.

353+-276

585+-402

P<0,0001

RiapXsang

1 (0.6%)

14 (9.6%)

P=0,0052

Deg. Rep

9,7+.8,9

8,9+-6

N.S.

 

Risulta evidente una importante riduzione del sanguinamento che probabilmente si riflette con una riduzione importante di trasfusioni di sangue: non sono stato a consultare tutte le cartelle (come fatto per la minitoratomia per la mitrale) per quantificare il numero di sacche trasfuse, vista l’evidenza della riduzione del sanguinamento.

Anche le revisioni della ferita chirurgica per sanguinamento sono state significativamente inferiori nelle ministerntomie. Peraltro i tempi chirurgici  sono simili. La  procedura anestesiologica è la stessa della sternotomia: infatti non occorre avere una ventilazione monopolmonare come nella minitoracotomia per i mitralici, e non occorre un accesso giugulare in più.

 

 CAPITOLO 3

IMPATTO ORGANIZZATIVO ED ECONOMICO  DELLA  PROCEDURA MINIINVASIVA

 

3.1. Minitoracotomia per accesso alla mitrale

Non è stato necessario avere una equipe dedicata alla chirurgia miniinvasiva, come consigliato. Sicuramente all’inizio c’è stata qualche difficoltà perché ogni volta era la prima volta per la strumentista, per gli infermieri di sala, per il perfusionista, per l’anestesista, e per l’aiuto chirurgo ma possiamo dire che dopo 6 anni l’intervento è diventato routine e tutti gli gli infermieri, i perfusionisti, gli anestesisti e gli aiuti chirurghi affrontano l’intervento di cardiochirurgia miniinvasiva senza problemi.

Il chirurgo che attualmente decidesse di iniziare questa attività come primo operatore, troverebbe un equipe formata.

 

Analisi economica del costo di un intervento miniinvasivo mitralico rispetto alla sternotomia: non ho preso  in considerazione il materiale comune alle due differenti procedure:

 

 

Minitoracotomia

Sternotomia

Canula arteriosa (CEC)

150 euro

11 euro

Canule venose (CEC)

122 euro

60 euro

Canula giugulare (CEC)

55 euro

0

Drenaggio attivo (CEC)

12 euro

0

Retrattore soft

155 euro

0

Acciaio sterno

0

70 euro

Tubo orotracheale

40 euro

10 euro

Spinginodo

120 euro

0

Consumo sangue

117 euro

206 euro

Totale

776 euro

357 euro

 

La differenza è di 419 euro a paziente a sfavore della minitoracotomia (su un DRG medio superiore ai 20.000 euro).

Peraltro stiamo iniziando ad utilizzare lo spinginodo poliuso, che ridurrebbe a solo 299 euro la differenza tra le due procedure.

 

Se ipotizziamo un costo di degenza in Terapia intensiva di 100 euro all’ora, ed un costo di degenza in reparto di 25 euro all’ora, abbiamo un risparmio nella minitoraco di 1008 euro a paziente per la T.I., ed un costo aggiuntivo di 720 euro per il reparto, con un bilancio di 288 euro a favore della minitoracotomia. Peraltro l’incremento della degenza postoperatoria nel gruppo delle minitoracotomie è stato causato da una paziente che è rimasta ricoverata circa tre mesi per un problema di chirurgia generale.

 

Possiamo dire che a fronte di ottimi risultati clinici il costo aggiuntivo per la minitoracotomia è irrisorio: 419 euro di costi vivi (che potrebbero scendere a 299 euro), e solo 131 euro se si considerano anche i costi strutturali.

Se prendiamo i due pazienti che hanno avuto una deiescenza sternale (percentuale normale negli interventi in sternotomia) che ha richiesto una reintervento per risuturare lo sterno (costo previsto tra degenza in più rianimazione, materiale, di almeno 6.000 euro a paziente, oltre ovviamente il disagio per il paziente), abbiamo un ulteriore risparmio di 110 euro a paziente a vantaggio della minitoracotomia.

Possiamo in conclusione dire che il costo dell’intervento sulla valvola mitrale in minitoracotomia, prendendo in considerazione tutte le variabili, è simile all’equivalente eseguito in sternotomia.

 

3.2. Ministernotomia per accesso alla aorta

 

Nella ministernotomia per l’accesso all’aorta non occorrono ferri particolari o strumentario particolare.

Dal punto di vista organizzativo non cambia nulla. La strumentista ha la stessa posizione (dalla parte opposta del chirurgo primo operatore). Inoltre, in caso di complicanze che richiedano una sternotomia totale, questa può essere fatta rapidamente estendendo il taglio chirurgico. Il personale (anestesiologico, strumentisti, infermieri di sala) non ha bisogno di training particolare.

 L’unica differenza è nella mentalità del chirurgo operatore, che deve adattarsi ad un campo operatorio ridotto.

 

Non occorrono spinginodo o retrattori soft, non occorrono in genere cannule particolari, ne l’uso di tubi endotracheali per l’esclusione di un polmone: per cui il costo di materiale è molto simile.

Sicuramente il risparmio di sangue, e la riduzione dei reinterventi per sanguinamento, rende questi interventi più vantaggiosi economicamente, e ovviamente per il paziente.

CAPITOLO 4

CONCLUSIONI

 

EVENTUALE SVILUPPO AFFRONTANDO I PROBLEMI GESTIONALI

Io comprendo i problemi e i dubbi di un chirurgo di  50 anni che deve affrontare un  cambiamento delle tecniche chirurgiche così stressante: ricordo che in Cardiochirurgia il rischio paziente è elevato: in un centro di Cardiochirurgia pubblico come il nostro la mortalità media (comprese le urgenze) si aggira intorno al 5% dei pazienti; sicuramente un “ampio” accesso chirurgico ti fa sentire più sicuro, più pronto ad affrontare complicanze improvvise (sanguinamenti, arresti cardiaci, ecc). L’aumento dello stress, se non ben motivato e supportato,  non è solo in sala operatoria, ma si può tradurre anche in tensioni nel gruppo (con conseguenze che possono essere negative per tutti).

Mi è piaciuta  questa definizione di team (7):

 “Un team è un gruppo affiatato costituito per raggiungere uno scopo: ad esempio una squadra di calcio. Il termine, molto usato in campo atletico e sportivo, sta ora passando in quello aziendale, proprio per sottolineare lo spirito nuovo, "di squadra" necessario per avere successo nello svolgimento di qualsiasi compito in cui devono collaborare più persone”.

La struttura piramidale è fallita:

Il manager (direttore di S.C.) è colui che è responsabile di gestire le risorse (team) che gli sono state affidate e che attraverso un processo continuo di  crescita e sviluppo situazionale, riesce ad ottenere il massimo successo nel loro lavoro secondo obiettivi discussi accettati concordati e verificati insieme.

Io mi sono sempre ispirato a questo concetto di manager e non ho mai imposto dall’alto scelte che pur ritenevo giuste, per non aumentare lo stress del gruppo. Grazie anche a questo mio comportamento il “team” è sereno, e questo si è tradotto, nei 17 anni sotto la mia direzione, in una sola denuncia penale per lesioni (poi ritirata) su circa 7000 interventi maggiori, che in Cardiochirurgia è un risultato ottimo.

Per questo motivo presenterò l’analisi dei risultati clinici ed economici (sicuramente favorevole alla chirurgia miniinvasiva) alla mia Equipe.

Come preambolo, anche per sdrammatizzare,  racconterò le vicende di due mie parenti.

Un mio avo all’inizio dell’800 era un armatore ricco e potente di Genova. Quando arrivarono all’inizio del secolo le prime navi a vapore, le ritenne una moda momentanea (come alcuni ritengono la chirurgia miniinvasiva), che assolutamente non avrebbe potuto sostituire le sicure navi a vela; di conseguenza non volle adeguarsi al cambiamento e per lui fu una scelta molto sbagliata tanto da meritarsi in una Storia di Genova in dialetto genovese il termine di “quel coujun di Casabona” che per decenza non traduco. Mai chiudersi alle novità.

L’altro personaggio della mia famiglia da cui possiamo trarre un utile insegnamento è mio nonno, noto ginecologo ai suoi tempi a Genova, che prima della seconda guerra mondiale aveva tutti i suoi soldi investiti in “sicuri” titoli di stato (la Sternotomia totale). Gli venne consigliato da molti di diversificare, perché i titoli di stato potevano crollare con una eventuale guerra, ma lui convinto della bontà dei suoi investimenti e della loro sicurezza (come i cardiochirurghi che credono solo nella sternotomia) non cambiò idea e rimase con poche briciole che gli bastarono appena per riparare i danni che la sua Clinica aveva subito con i bombardamenti.

Dopo aver presentato i dati clinici ed economici della chirurgia miniinvasiva, so che mi verrà obbiettato  che noi siamo un Centro con numeri relativamente piccoli, e se tutta l’Equipe (8 medici)  si dividesse i pochi interventi sulla mitrale, prima di diventare esperti, passerebbero molti anni.

Una possibilità è di scegliere uno o due chirurghi motivati (con l’accordo di tutta l’Equipe), che potrebbero più rapidamente diventare esperti con il mio aiuto, prima della mia pensione; comunque tutti i chirurghi che volessero iniziare con la chirurgia miniinvasiva avranno il mio supporto.

Sicuramente non sarà una scelta facile ma spero di convincere tutta l’Equipe dell’importanza di praticare questa strada, per il futuro di tutti, e con l’accordo di tutti.

Comunque già adesso, discutendo con i miei medici della tesi che stavo preparando, ho notato un interesse crescente in quasi tutti, che non osservavo prima, ed a fine ottobre sono già stati eseguiti, con il mio aiuto degli interventi in minitoracotomia ed in ministernotomia da chirughi che avevano sospeso questa tecnica: questo fa ben sperare per la continuazione dell’attività miniinvasiva al Mauriziano anche quando io sarò andato in pensione.

 

 

BIBLIOGRAFIA

 

1)  Minimally invasive mitral surgery: dangerous to dabble.

Edwards J1, Mazzone A, Crouch G.

J Extra Corpor Technol. 2012 Mar;44(1):P51-4.

 

2)  From classical sternotomy to truly endoscopic mitral valve surgery: a step by step procedure.

Casselman FP1, Van Slycke S, Wellens F, De Geest R, Degrieck I, Vermeulen Y, Van Praet F, Vanermen H

Heart Lung Circ. 2003;12(3):172-7.

 

3)   Mitral valve surgery can now routinely be performed endoscopically.

Casselman FP1, Van Slycke S, Wellens F, De Geest R, Degrieck I, Van Praet F, Vermeulen Y, Vanermen H

Circulation. 2003 Sep 9;108 Suppl 1:II48-54.

 

4)  Video-assisted minimally invasive mitral valve surgery.

Chitwood WR Jr1, Wixon CL, Elbeery JR, Moran JF, Chapman WH, Lust RM.

J Thorac Cardiovasc Surg. 1997 Nov;114(5):773-80; discussion 780-2.

 

5)Blood transfusion in cardiac surgery does increase the risk of 5-year mortality: results from a contemporary series of 1714 propensity-matched patients.                                        Shaw RE, Johnson CK, Ferrari G, Brizzio ME, Sayles K, Rioux N, Zapolanski A, Grau JB.                                             Transfusion. 2014 Apr;54(4):1106-13. doi: 10.1111/trf.12364. Epub 2013 Aug 2.

 

6)  Minimally invasive versus standard approach aortic valve replacement: a study in 506 patients.

Bakir I1, Casselman FP, Wellens F, Jeanmart H, De Geest R, Degrieck I, Van Praet F, Vermeulen Y, Vanermen H

Ann Thorac Surg. 2006 May;81(5):1599-604.

 

7) Il lavoro in team. La struttura piramidale è fallita. Come organizzare e guidare gruppi di lavoro nella nuova impresa-rete.

O.Karbanda, Ernest Stallworthy

FrancoAngeli Editori 2004

 

 

 

 - CARDIOCHIRURGIA a TORINO

Risultati Chirurgici

 

La mortalità in Cardiochirurgia è legata alla gravità dei pazienti, per cui per poter confrontare i risultati di un Centro o di un chirurgo con altri bisogna stratificare il rischio e confrontare i risultati nelle diverse categorie di rischio. Per questo sono stati costruiti da molti anni in Cardiochirurgia degli score. In Europa il più usato è l'Euroscore (www.euroscore.org). Esiste un Euroscore additivo (la somma dei punteggi rischio) che alcune regioni come il Piemonte e l'Emilia Romagna hanno introdotto come campo obbligatorio per poter chiudere una cartella in Cardiochirurgia. Queste regioni quindi possono stratificare il rischio e confrontare la mortalità dei Centri Cardiochirurgici in maniera corretta (cioè per classi di rischio). Esiste poi un Euroscore logistico che invece cerca di predire la mortalità attesa per un dato paziente. Esistono un Logistico I (che tende a sovrastimare il rischio) ed un più recente Logistico II (dal 2012). Essendo questa casistica in parte precedente al 2012 io utilizzerò il Logistico I.

 

 

Mortalità a 30 giorni di ultimi 200 pazienti operati per valvulopatia mitralica isolata non emergente

Euroscore additivo

n. pazienti

Mortalità reale dr.Casabona

Mortalità Attesa con E. logistico

totale

200

1%

5,2%

0-5

99

0

2,5%

>=6

101

2%

8,3%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Mortalità a 30 giorni di ultimi 200 pazienti operati per valvulopatia aortica isolata non emergente (età <80)

Euroscore additivo

n.pazienti

Mortalità reale dr.Casabona

Mortalità Attesa con E. logistico

totale

200

2,5%

5,3%

 

 

 

Mortalità a 30 giorni degli ultimi 100 interventi sull’aorta ascendente non emergenti

Euroscore additivo

n.pazienti

Mortalità reale dr.Casabona

Mortalità Attesa con E. logistico

Totale

100

1%

12,1%

 

 

 

Mortalità a 30 giorni degli ultimi 300 interventi per bypass aorto-coronarico isolato non emergente (FE>45%)

Euroscore additivo

n.pazienti

Mortalità reale dr.Casabona

Mortalità Attesa con E. logistico

Totale

300

0,3%

4,4%

 

 

 

 

 

Plastica della Valvola Mitrale

Plastica della Valvola Mitrale - CARDIOCHIRURGIA a TORINO

Plastica della mitrale in minitoracotomia destra

  

 

L'insufficienza mitralica è una cardiopatia molto comune.

L'indicazione alla correzione chiurgica dell'insufficienza mitralica si pone quando è di entità grave, in pazienti sintomatici o, se asintomatici, quando il cuore si modifica: la frazione d'eiezione scende sotto il 60%, od il cuore si dilata (vedi linee guida ESC: Società Europea di Cardiologia: http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/).

Se l'eziologia dell'insufficienza non è reumatica o endocarditica, la plastica è fattibile in oltre il 90% dei casi. Il vantaggio della plastica rispetto alla sostituzione della valvola con una protesi (sia essa biologica che meccanica) è la durata, il minor numero di complicanze, la miglior vivibilità).

Nella mia esperienza la plastica mitralica può essere effettuata in minitoracotomia destra con lo stessa percentuale di successo immediato e a distanza.

Si possono eseguire come in sternotomia: impianto di corde in goretex, eseguire resezioni quadrangolari dei lembi, impiantare anelli.

Possno essere corretti prolassi di entrambi i lembi (anteriore e posteriore), rotture di corde.

Nell'eziologia reumatica le possibilità di eseguire una plastica della valvola sono minori (per ispessimenti e retrazione dei lembi) ed i risultati a distanza sono anche meno favorevoli.

Nell'eziologia endocarditica acuta se il processo infiammatorio interessa solo una parte ridotta della valvola si può eseguire la plastica. In caso di interessamento diffuso non è possibile conservare la propria valvola, ma deve essere impiantata una protesi.

Esiste anche una insufficienza mitralica funzionale (post-ischemica, o conseguenza di una cardiopatia dilatativa). Anche in questo caso si può eseguire una plastica della valvola in minitoracotomia: i risultati a distanza sono influenzati dalle variazioni del muscolo cardiaco (i lembi valvolari sono sani) ed in letteratura esiste un rischio di recidiva che va dal 10 al 20%.

L'accesso alla mitrale in minitoracotomia destra si effettua attraverso un'incisione cutanea di 5-7 cm, in genere a livello del 4° spazio intercostale. L'incisione viene effettuato sotto il seno (donne) o sotto il capezzolo (uomini): la distanza dell'incisione dal 4° spazio intercostale, e le dimensioni del torcace influenzano la dimensione del taglio chirurgico.

Si utilizzano dei ferri chirurgici particolari, un dilatatore delle costole.

La circolazione extracorporea per poter effettuare l'intervento chirurgico si effettua in genere tra arteria femorale e vena femorale (tramite un incisione di 2 cm all'inguine) e vena giugulare (per puntura diretta). Quando non è possibile cannulare l'arteria femorale (ridotte dimensioni o malattia aterosclerotica) si cannula direttamente l'aorta ascendente attraverso l'incisione minitoracotomica. Per la rimozione dell'area dalle cavità cardiache si introduce una cannula nella vena polmonare superiore destra, e un'altra in aorta ascendente.

Per clampare l'aorta si utilizza un clamp snodabile particolare (clamp di Cygnet). 

Può essere utilizzato anche il sistema endoclamp che consiste in un pallone che viene introdotto per via femorale in aorta ascendente e clampa l'aorta da dentro.

Curriculum Vitae Dr. Riccardo Casabona

Curriculum Vitae Dr. Riccardo Casabona - CARDIOCHIRURGIA a TORINO

Curriculum Vitae Dr. Riccardo Casabona

 

Laureato in Medicina e Chirurgia nel 1977 all’Università di Genova.

Superato l’Esame di Stato per l’abilitazione alla professione medica nel 1977.

Assunto come Assistente ospedaliero di Cardiochirurgia nel 1979 presso la Cardiochirurgia Universitaria diretta dal prof. Morea, Ospedale S. Giovanni Battista della Città di Torino.

Ottenuta la Specializzazione in Cardioangiochirurgia nel 1987 presso l’Università di Torino.

Diventato Aiuto ospedaliero nel 1989, sempre presso la Cardiochirurgia Universitaria di Torino.

Conseguita l’idoneità a Primario ospedaliero in Cardiochirurgia nel 1989.

Trasferito nel 1997 all’Ospedale Umberto I° (ora A.O. Ordine Mauriziano) di Torino come Responsabile della Unità Operativa

Autonoma di Cardiochirurgia.

Dal 1999 Primario (con incarico quinquennale) della Cardiochirurgia dell’Ospedale Umberto I° di Torino.

Rinnovato nello stesso incarico nel 2004, nel 2009 e nel 2014. Il 30 settembre 2016 lascia l'ospedale ed ora lavora a Maria Pia Hospital - GVM di Torino.

 

Ha svolto l’attività di Cardiochirurgo come primo operatore (oltre 4000 interventi) nelle seguenti strutture:

 

1)  A.O.U. San Giovanni Battista della Città di Torino

2) A.O. Ordine Mauriziano di Torino

3) Clinica Pinna Pintor di Torino

4) Clinica Cellini di Torino

5) Villa Maria Pia Hospital di Torino

 

Pubblicazioni  Dr. R. Casabona

1) A predictive model for early mortality after surgical treatment of heart valve or prosthesis infective endocarditis. The EndoSCORE.

Di Mauro M, Dato GMA, Barili F, Gelsomino S, Santè P, Corte AD, Carrozza A, Ratta ED, Cugola D, Galletti L, Devotini R, Casabona R, Santini F, Salsano A, Scrofani R, Antona C, Botta L, Russo C, Mancuso S, Rinaldi M, De Vincentiis C, Biondi A, Beghi C, Cappabianca G, Tarzia V, Gerosa G, De Bonis M, Pozzoli A, Nicolini F, Benassi F, Rosato F, Grasso E, Livi U, Sandro S, Pacini D, Di Bartolomeo R, De Martino A, Bortolotti U, Onorati F, Faggian G, Lorusso R, Vizzardi E, Di Giammarco G, Marinelli D, Villa E, Troise G, Picichè M, Musumeci F, Paparella D, Margari V, Tritto F, Damiani G, Scrascia G, Zaccaria S, Renzulli A, Serraino G, Mariscalco G, Maselli D, Foschi M, Parolari A, Nappi G; Italian Group of Research for Outcome in Cardiac Surgery (GIROC).

Int J Cardiol. 2017 Aug 15;241:97-102. doi: 10.1016/j.ijcard.2017.03.148. Epub 2017 Apr 4.

 

2) Surgery for prosthetic valve endocarditis: a retrospective study of a national registry†.

Della Corte A, Di Mauro M, Actis Dato G, Barili F, Cugola D, Gelsomino S, Santè P, Carozza A, Della Ratta E, Galletti L, Devotini R, Casabona R, Santini F, Salsano A, Scrofani R, Antona C, De Vincentiis C, Biondi A, Beghi C, Cappabianca G, De Bonis M, Pozzoli A, Nicolini F, Benassi F, Pacini D, Di Bartolomeo R, De Martino A, Bortolotti U, Lorusso R, Vizzardi E, Di Giammarco G, Marinelli D, Villa E, Troise G, Paparella D, Margari V, Tritto F, Damiani G, Scrascia G, Zaccaria S, Renzulli A, Serraino G, Mariscalco G, Maselli D, Parolari A, Nappi G.

Eur J Cardiothorac Surg. 2017 Mar 13. doi: 10.1093/ejcts/ezx045. [Epub ahead of print]

.

3) Antiplatelet versus oral anticoagulant therapy as antithrombotic prophylaxis after mitral valve repair.

Paparella D, Di Mauro M, Bitton Worms K, Bolotin G, Russo C, Trunfio S, Scrofani R, Antona C, Actis Dato G, Casabona R, Colli A, Gerosa G, Renzulli A, Serraino F, Scrascia G, Zaccaria S, De Bonis M, Taramasso M, Delgado L, Tritto F, Marmo J, Parolari A, Myaseodova V, Villa E, Troise G, Nicolini F, Gherli T, Whitlock R, Conte M, Barili F, Gelsomino S, Lorusso R, Sciatti E, Marinelli D, Di Giammarco G, Calafiore AM, Sheikh A, Alfonso JJ, Glauber M, Miceli A; GIROC Investigators.

J Thorac Cardiovasc Surg. 2016 May;151(5):1302-8.e1. doi: 10.1016/j.jtcvs.2015.12.036. Epub 2016 Jan 5.

 

4) Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation for Acute Fulminant Myocarditis in Adult Patients: A 5-Year Multi-Institutional Experience.

Lorusso R, Centofanti P, Gelsomino S, Barili F, Di Mauro M, Orlando P, Botta L, Milazzo F, Actis Dato G, Casabona R, Casali G, Musumeci F, De Bonis M, Zangrillo A, Alfieri O, Pellegrini C, Mazzola S, Coletti G, Vizzardi E, Bianco R, Gerosa G, Massetti M, Caldaroni F, Pilato E, Pacini D, Di Bartolomeo R, Marinelli G, Sponga S, Livi U, Mauro R, Mariscalco G, Beghi C, Miceli A, Glauber M, Pappalardo F, Russo CF; GIROC Investigators.

Ann Thorac Surg. 2016 Mar;101(3):919-26. doi: 10.1016/j.athoracsur.2015.08.014. Epub 2015 Oct 27.

 

5) The day when the echocardiographist went mushrooming….

Destefanis P, Barbero U, Luciano A, Salvetti I, Zingarelli E, Casabona R, Pozzi R.

J Echocardiogr. 2013 Mar;11(1):18-9. doi: 10.1007/s12574-012-0152-y. Epub 2012 Oct 18.

6Long-term follow-up of stentless prosthesis.

Sansone F, Dato GM, Zingarelli E, Ferrero E, Prot S, Ceresa F, Patanè F, Casabona R.

J Cardiol. 2014 May;63(5):365-72. doi: 10.1016/j.jjcc.2013.09.011. Epub 2013 Nov 8.

 

7Nuss procedure in adult pectus excavatum: a simple artifice to reduce sternal tension.

Ravenni G, Actis Dato GM, Zingarelli E, Flocco R, Casabona R.

Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2013 Jul;17(1):23-5.

 

8) Complex pectus excavatum in adults: which is the best solution?

Actis Dato GM, Maiello A, Ravenni G, Casabona R.

Eur J Cardiothorac Surg. 2013 Aug;44(2):393. doi: 10.1093/ejcts/ezt010. Epub 2013 Jan 22. No abstract available.

 

 9) Arch aortic debranching: a monocentric experience

Ferrero, Ferri, Viazzo, Pecchio, Piazza, Cumbo, Zingarelli, Sansone, Flocco, Casabona, Nessi

J Vasc EndovascSurg 2012. 19 (suppl. 1 to No.3): 69-73

 

10)  Safe management of cesarean section in a patient of Eisenmenger syndrome.

 Minicucci S, Segala V, Verdecchia C, Sismondi P, Casabona R, Sansone F.

Ann Card Anaesth. 2012 Oct;15(4):296-8. Doi: 10.4103/0971-9784.101863.

 

11) Cariopulmonary Bypass using a single venous femoral cannula in minimaly invasive combined mitral and tricuspid surgery using a right thoracotomy

Sansone, Flocco, Punta, Actis Dato, Parisi, Zingarelli, Forsennati, Bardi, Del Ponte, Casabona

NeSECC online journal May 2012

 

12) Giant Anuerysm of the ascending aorta 37 years after aortic valve replacement 

Sansone F, Actis Dato G, Zingarelli E, Flocco R, Punta G, Forsennati PG, Parisi F, Bardi GL, Del Pone S, Casabona R

Arch Clin Exp Surg 2012

 

13) Quality and durability of minimally invasive versus full sternotomy mitral valve repair: a five years experience.

Ravenni G, Croccia M, Zingarelli E, Flocco R, Actis Dato G, Forsennati PG, Del Ponte S, Casabona R

Abstract Book 26 Cogresso SICCH 2012, p.26

 

14) Pulsed or continuous flow in long-term assist devices: a debated topic.

Sansone F, Zingarelli E, Flocco R, Dato GM, Parisi F, Punta G, Forsennati PG, Bardi GL, Del Ponte S, Patanè F, Casabona R.

Transplant Rev (Orlando). 2012 Oct;26(4):241-5. doi: 10.1016/j.trre.2012.06.001. Epub 2012 Jul 24.

 

15) The 37-year durability of a Björk-Shiley Delrin-disc aortic valve prosthesis.

Sansone F, Zingarelli E, Actis Dato GM, Punta G, Flocco R, del Ponte S, Casabona R.

Tex Heart Inst J. 2012;39(2):284-5.

 

16) The Actis-gouge: a simple cutting tool for proper muscular resection in hypertrophic

cardiomyopathy.

Sansone F, Actis Dato GM, Zingarelli E, Flocco R, Punta G, Forsennati PG, Parisi F, Bardi G, del Ponte S, Casabona R.

Acta Chir Belg. 2012 Jan;112(1):85-8.

 

17) Preoperative mobilization of bone marrow-derived cells followed by revascularization surgery: early and long-term outcome.

Dato GM, Sansone F, Omedé P, Zingarelli E, Flocco R, Punta G, Parisi F, Forsennati PG, Bardi GL, Del Ponte S, Casabona R, Tarella C.

Int J Artif Organs. 2012 Jan;35(1):67-76. doi: 10.5301/ijao.5000021.

 

18) Right minithoracotomy versus full sternotomy for the aortic valve replacement: preliminary results.

Sansone F, Punta G, Parisi F, Dato GM, Zingarelli E, Flocco R, Forsennati PG, Bardi GL, del Ponte S, Casabona R.

Heart Lung Circ. 2012 Mar;21(3):169-73. Epub 2011 Nov 8.

 

19) Acute endocarditis of the patch caused by Staphylococcus capitis in treated tetralogy of Fallot. An unusual location by an unusual bacterium.

Demarie D, De Vivo E, Cecchi E, Marletta G, Forsennati PG, Casabona R, Sansone F, Bignamini E.

Heart Lung Circ. 2012 Mar;21(3):189-92. Epub 2011 Sep 14.

 

20) Is total debranching a safe procedure for extensive aortic-arch disease? A single experience of 27 cases.

Ferrero E, Ferri M, Viazzo A, Robaldo A, Zingarelli E, Sansone F, Casabona R, Nessi F.

Eur J Cardiothorac Surg. 2012 Jan;41(1):177-82.

 

21).  THE ROLE OF PSYCHOLOGICAL SUPPORT IN CARDIAC SURGERY: INITIAL EXPERIENCE.

Sansone F, Bellini E, Ghersi S, Zingarelli E, Flocco R, Actis Dato G, Forsennati PG, Parisi F, Punta G, Bardi GL, del Ponte S,   Casabona R. 

Clinics and Practice 2011; volume 1 

 

22) HEART SURGERY AND HYDATID CYSTS: WHAT IS THE BEST MANAGEMENT? 

Sansone, E Zingarelli, R Flocco, Actis Dato G, P Forsennati, F Parisi, G Punta, G Bardi, S Del Ponte, R Casabona

 Chirurgia. 2011;24:67-9.

 

23) The ISTHMUS Investigators. THE ITALIAN STUDY ON THE MITROFLOW POSTOPERATIVE RESULTS (ISTHMUS): A 20-YEAR, MULTICENTRE EVALUATION OF MITROFLOW PERICARDIAL BIOPROSTHESIS.

Tra gli autori Casabona R

 Eur J Cardiothorac Surg 2011;39:18-26.

 

24).  CIRCOLAZIONE EXTRACORPOREA MEDIANTE UNA SINGOLA CANNULA VENOSA E L'UTILIZZO DEL VUOTO PER CHIRURGIA TRICUSPIDALICA IN MINITORACOTOMIA DESTRA. ESPERIENZA INIZIALE.

Sansone F, Balossino A, Vignola N, Zingarelli E, Punta G, Flocco R, Imbastaro J, Peretto V, Borin P, Chiolero C, Actis Dato G, Parisi F, Forsennati PG, Bardi GL, del Ponte S, Casabona R.

In Bypass. 2011 Maj;25(1):4235-40

 

25).  L'ARRESTO CARDIACO IPOTERMICO NEI SENZA TETTO. STATO DELL'ARTE, POSSIBILITA' TERAPEUTICHE ED ESPERIENZA PERSONALE.

Borin P, Chiolero C, Imbastaro J, Peretto V, Balossino A, Vignola N, Sansone F, Zingarelli E, Flocco R, Actis Dato G, Giannone S, Abascià A, Comis M, Verdecchia C, Casabona R.

 In Bypass. 2011 Maj;25(1):4241

 

.26) Hypothermic cardiac arrest in the homeless: what can we do?

Sansone F, Flocco R, Zingarelli E, Dato GM, Punta G, Parisi F, Forsennati PG, Bardi GL, Imbastaro I, Chiolero C, Balossino A, Borin P, Peretto V, del Ponte S, Casabona R.

J Extra Corpor Technol. 2011 Dec;43(4):252-7.

 

27) Transmyocardial laser revascularization. Personal experience.

Sansone F, Actis Dato GM, Zingarelli E, Punta G, Parisi F, Forsennati PG, Flocco R, Bardi GL, Del Ponte S, Casabona R.

G Chir. 2011 Nov-Dec;32(11-12):464-6.

 

28) Left ventricular remodeling, hemodynamics and early clinical outcomes after aortic valve replacement with the Pericarbon Freedom stentless bioprosthesis: results from the Italian Prospective Multicenter Trial.

D'Onofrio A, Mazzucco A, Valfrè C, Zussa C, Martinelli L, Casabona R, Mazzola A, Gherli T, Badano LP, Fabbri A.

J Heart Valve Dis. 2011 Sep;20(5):531-9.

 

29) Transomental titanium plates for sternal osteomyelitis in cardiac surgery.

Sansone F, Mossetti C, Bruna MC, Oliaro A, Zingarelli E, Flocco R, Del Ponte S, Casabona R.

J Card Surg. 2011 Nov;26(6):600-3. doi: 10.1111/j.1540-8191.2011.01336.x. Epub 2011 Oct 12.

 

30) Late angiograms ten years after transmyocardial laser revascularization.

Sansone F, Dato GM, Zingarelli E, Punta G, Parisi F, Forsennati PG, Flocco R, Bardi GL, Ponte SD, Casabona R.

Coron Artery Dis. 2011 Dec;22(8):583-4. doi: 10.1097/MCA.0b013e32834c7534.

 

31) Clinical and hemodynamic outcomes of "all-comers" undergoing transapical aortic valve implantation: results from the Italian Registry of Trans-Apical Aortic Valve Implantation (I-TA).

D'Onofrio A, Rubino P, Fusari M, Salvador L, Musumeci F, Rinaldi M, Vitali EO, Glauber M, Di Bartolomeo R, Alfieri OR, Polesel E, Aiello M, Casabona R, Livi U, Grossi C, Cassese M, Pappalardo A, Gherli T, Stefanelli G, Faggian GG, Gerosa G.

J Thorac Cardiovasc Surg. 2011 Oct;142(4):768-75. Epub 2011 Aug 12.

 

32) Internal snaring of the caval veins by Foley catheters in case of reoperation via right thoracotomy.

Sansone F, del Ponte S, Zingarelli E, Casabona R.

Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011 Oct;13(4):370-2. Epub 2011 Jul 27.

 

33) The 'packing of the groin' technique: an innovative approach for groin lymphocele.

Sansone F, del Ponte S, Zingarelli E, Casabona R.

Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011 Oct;13(4):367-9. Epub 2011 Jul 26.

 

34) Aneurysm of the aberrant right subclavian artery: surgical and hybrid repair of two cases in a single center.

Ferrero E, Ferri M, Viazzo A, Carbonatto P, Pecchio A, Casabona R, Robaldo A, Quaglino S, Nessi F.

Ann Vasc Surg. 2011 Aug;25(6):839.e5-9. Epub 2011 May 28.

 

35) Aortic valve replacement using a stentless bioprosthesis through right minithoracotomy: an initial experience.

Sansone F, Zingarelli E, Punta G, Flocco R, Dato GM, Forsennati PG, Parisi F, Bardi GL, Del Ponte S, Casabona R.

Heart Lung Circ. 2011 Aug;20(8):543-6. Epub 2011 May 6.

 

36) A vascular graft infection by aspergillus treated without graft removal.

Del Ponte S, Zingarelli E, Flocco R, Sansone F, Punta G, Bardi G, Parisi F, Forsennati P, Actis Dato GM, Casabona R.

Minerva Chir. 2011 Feb;66(1):74-5. No abstract available.

 

37) A rare case of right atrium mass involving the right coronary artery and the tricuspid annulus.

Sansone F, Zingarelli E, Actis Dato GM, Flocco R, Punta G, Parisi F, Forsennati PG, Bardi GL, Del Ponte S, Casabona R.

Int J Cardiol. 2011 Oct 6;152(1):e4-5. Epub 2010 Oct 12. No abstract available.

 

38)  IS RIGHT MINITHORACOTOMY A SAFE APPROACH FOR AORTIC VALVE REPLACEMENT USING STENTLESS BIOPROSTHESIS? PERSONAL EXPERIENCE 

Sansone, Zingarelli, Focco, Actis Dato G, Forsennati, Punta, Parisi, Bardi, del Ponte, Casabona 

 Abstract Book of the 25th Congress SICCH 2010,  pag 114

 

39)  RIGHT MINITHORACOTOMY: IS IT A SAFE APPROACH FOR THE AORTIC VALVE SURGERY? INITIAL EXPERIENCE

Sansone, Zingarelli, Flocco, Actis Dato G, Forsennati, Punta, Parisi, Bardi, del Ponte, Casabona

 Abstract Book of the 25th Congress SICCH 2010,  pag 112

40)  RIGHT MINITHORACOTOMY VERSUS STERNOTOMY APPROACH FOR AORTIC VALE REPLACEMENT. PERSONAL EXPERIENCE

Sansone, Zingarelli, Flocco, Actis Dato G, Forsennati, Punta, Parisi, Bardi, del Ponte, Casabona

Abstract Book of the 25th Congress SICCH 2010,  pag 107

 

41) TRANSMYOCARDIAL LASER REVASCULARIZATION. PERSONAL EXPERIENCE

Sansone, Actis Dato G, Zingarelli, Flocco, Punta, Parisi, Forsennati, Bardi, del Ponte, Casabona 

 Abstract Book of the 25th Congress SICCH 2010,  pag 90-91

 

42)  THE ACTIS-GOUGE: A SIMPLE TRICK FOR PROPER MUSCLE RESECTION IN HYPERTROPHIC CARDIOMYOPATHY. A LONG TERM FOLLOW UP.

 Actis Dato G, Sansone, Zingarelli, Flocco, Punta, Forsennati, Parisi, Bardi, del Ponte, Casabona

Abstract Book of the 25th Congress SICCH 2010,  Pag 82

 

43)  TRANSCHATETER AORTIC VALVE REPLACEMENT: TRANS FEMORAL VERSUS TRANS APICAL APPROACH.

 Punta, del Ponte, Zingarelli, Flocco, Actis Dato G, Sansone, Mabritto, De Benedictis, Conte, Casabona

 Abstract Book of the 25th Congress SICCH 2010,  Pag 74

 

44)  RANDOMIZED TRIAL TO COMPARE BILATERAL VS. SINGLE INTERNAL MAMMARY CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING: 1-YEAR RESULTS OF THE ARTERIAL REVASCULARISATION TRIAL (ART). 

Taggart DP, Altman DG, Gray AM, Lees B, Nugara F, Yu LM, Campbell H, Flather M; ART Investigators. (di cui fanno parte Casabona e il Mauriziano)

Eur Heart J. 2010 Oct;31(20):2470-81

 

45) Multiple cysts involving heart, brain and kidney.

Actis Dato G, Cappuccio GF, Zingarelli E, Salizzoni S, El Qarra S, Valesio R, Casabona R.

J Cardiovasc Surg (Torino). 2009 Aug;50(4):568-9. No abstract available.

 

46) A 43-year follow-up after mitral valve repair.

Actis Dato GM, Zingarelli E, Flocco R, Tomasello A, Del Ponte S, Punta G, Forsennati P, Casabona R.

J Cardiovasc Surg (Torino). 2009 Jun;50(3):415-6. Epub 2009 Apr 1. No abstract available.

 

47)Mini-invasive thoracotomic drainage of pericardial effusion with a new device: a ''circular retractor'' (Morpheus). 

Punta G, Parisi F, Zingarelli E, Flocco R, Forsennati PG, Actis Dato G, Casabona R.

J Cardiovasc Surg (Torino). 2008 Oct;49(5):704-5. No abstract available.

 

48)[Cardiovascular and urological combined operation in a patient with severe aortic stenosis and renal cell carcinoma]. 

Marino G, Di Primio OG, Caputo A, Forsennati P, Flocco R, Casabona R.

Minerva Urol Nefrol. 2008 Mar;60(1):61-4. Italian.

 

49)Primary lymphoma of the heart. A case report and review of the literature. 

Rolla G, Bertero MT, Pastena G, Tartaglia N, Corradi F, Casabona R, Motta M, Caligaris-Cappio F.

Leuk Res. 2002 Jan;26(1):117-20. Review.

 

50) Rapporto tra stratificazione del rischio pre-operatorio e i costi in Cardiochirurgia

P.Pinna Pintor, et al, R.Casabona

Atti del XX Cogresso Nazionale SICCH Verona 26-29/11/2000

 

51) Rapporto tra complicazioni e costi in Cardiochirurgia

P.Pinna Pintor, et al, R.Casabona

Atti del XX Cogresso Nazionale SICCH Verona 26-29/11/2000

 

52)Il trattamento con antiaggreganti piastrinici può aumentare il sanguinamento e la necessità di trasfusioni dopo intervento Cardiochirurgico

S. Colangelo, et al, R.Casabona

Atti del XX Cogresso Nazionale SICCH Verona 26-29/11/2000

 

53) Livelli di indicatori biochimici di infarto miocardico nei pazienti sottoposti a bypass aorto-coronarico

W.Picco, et al, R.Casabona

Atti del XX Cogresso Nazionale SICCH Verona 26-29/11/2000

 

54)The Dacron Aorta

Zanetti PP, Casabona R, Rosa G, Sorisio V, Muncinelli M, Cavanenghi D, Di Summa M.

J Cardiovasc Surg (Torino). 1998 Jun;39(3):307-10.

 

55) Heart Transplaation program in Piedmont. Result of a 3-years activity 

Di Summa M, Donegani E, Pansini S, Zattera G, Casabona R, Morea M, Curtoni SE, Amoroso A, Dall'Omo AM, Delfino U, et al.

Minerva Cardioangiol. 1993 Oct;41(10):419-24. Italian.

 

56)Trattamento chirurgico della rottura traumatica dell'aorta

M.Di Summa, et al, R.Casabona

20 anni di attività Cardiochirurgica al Policlinico di Napoli 24-25/11/1993

 

57)La chirurgia valvolare aortica nell'anziano

M.Di Summa, et al, R.Casabona

20 anni di attività Cardiochirurgica al Policlinico di Napoli 24-25/11/1993

 

58)Stentless porcine and pericardial valve in aortic position. 

Casabona R, De Paulis R, Zattera GF, di Summa M, Bottone W, Stacchino C, Vrandecic MO, Morea M.

Ann Thorac Surg. 1992 Oct;54(4):681-4; discussion 685.

 

59)Reoperations on heart valve prostheses: an analysis of operative risks and late results. 

Pansini S, Ottino G, Forsennati PG, Serpieri G, Zattera G, Casabona R, di Summa M, Villani M, Poletti GA, Morea M.

Ann Thorac Surg. 1990 Oct;50(4):590-6.

 

60)The De Vega tricuspid annuloplasty. Perioperative mortality and long term follow-up.

De Paulis R, Bobbio M, Ottino G, Donegani E, Di Rosa E, Casabona R, Girotto M, Morea M.

J Cardiovasc Surg (Torino). 1990 Jul-Aug;31(4):512-7.

 

61)Penetrating wound of the right ventricle with intracardiac retention of the foreign body. 

Ottino G, Zattera G, Lamarca S, Farinella M, CasabonaR, Pansini S, Del Ponte S.

Thorac Cardiovasc Surg. 1989 Aug;37(4):264-6.

 

62)Difetti interventricolari postinfartuali

S. Pansini, G.Zattera, E.Di Rosa, R.Casabona et.al

Arch. Chir. Tor. e Cardiovasc. Vol X N.1 Gen-Feb 1988

 

63)Cause di malfunzione protesica, durante un follow-up fino a 8 anni, di 420 bioprotesi di Carpentier-Edwards

S.Del Ponte, et al, R.Casabona

Arch. Chir. Tor. e Cardiovasc. Vol VIII N.1 Mar-Apr 1986 

 

64) Bioprotesi Xenomedica, follow-up fino a 3 anni di 182 pazienti

S.Del Ponte, et al. R.Casabona

Arch. Chir. Tor. e Cardiovasc. Vol VIII N.1 Set-Ott 1986

 

65) Reinterventi su protesi valvolari

S.Pansini et al., R.Casabona

Arch. Chir. Tor. e Cardiovasc. Vol VIII N.1 Set-Ott 1986

 

66)[Conduction disorders after radical correction of tetralogy of Fallot]. 

Donegani E, De Paulis R, di Summa M, Poletti GA, Ottino GM, Agaccio G, Casabona R.

Minerva Cardioangiol. 1986 Jul-Aug;34(7-8):481-6. Italian. No abstract available.

 

67) Trattamento chirurgico della stenosi valvolare aortica pura: fattori di rischio

C.Zussa et al., R.Casabona

Arch. Chir. Tor. e Cardiovasc. Vol VII N.6 novembre1985

 

68)Su tre casi partocolari di neoplasia intracardiaca

R.Casabona, et al.

Arch. Chir. Tor. e Cardiovasc. Vol VII N.1 Set-Ott 1985

 

69)[Acute infectious endocarditis secondary to dental pathology: a problem of prevention]. 

Zussa C, Zattera G, Del Ponte S, Pansini S, Casabona R, Morea M.

Minerva Stomatol. 1985 Jul-Aug;34(4):621-5. Italian. No abstract available.

 

70) I distacchi di protesi: Approccio diagnostico e terapeutico

M.Morea, E.Donegani, R.Casabona

Cardiologia 1985 pag. 243-246

 

71) Il bypass aortocoronarico nell'angina instabile

G.M. Ottino et al, R.Casabona

Arch. Chir. Tor. e Cardiovasc. Vol VI N.1 Gen-Mar 1984

 

72)Su un caso di circolazione extracorporea con incanulazione dell'arteria femorale in portatrice di coartazione istmica dell'aorta non diagnosticata

G. Poletti, et al, R.Casabona

Riv. Gen. It. Chir. Vol XXXIV Lug/Ago 1983

 

73)Mixoma atriale. Tecnica chirurgica e risultati

M.Di Summa, et al, R.Casabona

Arch. Chir. Tor. e Cardiovasc. Vol V Suppl 1 1983

 

74) Dissezioni aortiche. Trattamento chiurgico e risultati

M.Di Summa, et al, R.Casabona

Arch. Chir. Tor. e Cardiovasc. Vol V Suppl 1 1983

 

75)Terapia chirurgica delle rotture del setto interventricolare post-infartuale

M.Di Summa, et al, R.Casabona

Arch. Chir. Tor. e Cardiovasc. Vol V Suppl 1 1983

 

76)Rischiodi complicanza protesica a medio termine in 990 portatori di bioprotesi valvolare cardiaca

C.Zussa, et al, R.Casabona

Arch. Chir. Tor. e Cardiovasc. Vol V Suppl 1 1983

 

77)Reinterventi d'urgenza su portatori di protesi valvolari cardiache 

G.Poletti, et al, R.Casabona

Arch. Chir. Tor. e Cardiovasc. Vol V Suppl 1 1983

 

78)Pseudoaneurismi traumatici dell'aorta toracica (su 6 casi operati)

G.M.Ottino, et al, R.Casabona

Arch. Chir. Tor. e Cardiovasc. Vol V N. 3 Set-Dic  1983

 

79)Cardiopatia ischemica congiunta a valvulopatia reumatica: trattamento chirurgico e risultatii

M.Morea, et al, R.Casabona

Arch. Chir. Tor. e Cardiovasc. Vol IV Suppl 1 1982

 

80)Risultati a distanza di 20 anni della divulsione mitralica a cielo coperto. Studio su 269 pazienti

M.Di Summa, et al, R.Casabona

Arch. Chir. Tor. e Cardiovasc. Vol IV Suppl 1 1982

 

81)La terapia chirurgica degli aneurismi dell'aorta toracica 

M.Di Summa, et al, R.Casabona

Atti del XVIII Congresso Nazionale di Chirurgia Toracica, San Marino 5-8 Mag 1982

 

82)Insufficienza mitralica da cleft dei lembi posteriore ed anteriore, associata a DSA tipo Ostium Secundum, Stenosi valvolare polmonare e BAV completo congenito

M.Di Summa, et al, R.Casabona

Riv. Gen. Ital. Chir. Vol XXXI suppl 3  Nov/Dic 1980

 

83)Prevenzione delle recidive dell'embolia polmonare mediante il filtro cavale di Mobin-Uddin

M.Di Summa, et al, R.Casabona

Arch. Chir. Tor. e Cardiovasc. Vol II Gen-Apr  1980

 

84)[Incidence of damage using lithium batteries in comparison with mercury batteries].

Barberis L, Casabona R, Scarano F, Brisighella A, Venere G.

G Ital Cardiol. 1978;8 Suppl 3:153-4. Italian. No abstract available.

 

85)[Experience with lithium pacemaker in the University of Genova (Italy) (author's transl)]. 

Lijoi A, Casabona R, Dal Monte P, Venere G, Brisighella A.

G Ital Cardiol. 1978;8 Suppl 1:338-41. Italian.

 

 

 

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